מהו ביטוח סיעודי ומדוע כדאי לרכוש ביטוח זה?
במדינת ישראל, קרוב לארבעה מיליון אזרחים מבוטחים בביטוח סיעודי דרך קופות החולים.
לצערנו, בכל יום אנו פוגשים לקוחות שנמצאים במצב שמזכה בקצבת סיעוד, אשר כלל אינם מודעים לעובדת היותם מבוטחים במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים ובכך מפסידים סכומי עתק אשר היו מקלים עליהם את חייהם ואף מממנים להם עובד סיעודי בביתם. ואולם, גם אלו שמודעים להיותם מבוטחים ומגישים לחברות הביטוח תביעות לתשלום קצבת סיעוד חודשית, לרוב נענים בשלילה גם אם הם אכן נמצאים במצב סיעודי.
מניסיוננו רב השנים חלק גדול מאוד מהתביעות שמוגשות ע"י המבוטחים לקצבת סיעוד נדחות בעוד רובן המכריע של התביעות שמוגשות לבתי המשפט לאחר תשובת הדחייה של חברת הביטוח מתקבלות והכספים הנתבעים משולמים ללקוחות.
סיבה מרכזית לדחיית התביעה ע"י חברת הביטוח היא אי גילוי של מצב בריאותי של המבוטח ערב הצטרפותו לביטוח. כך למשל טוענות חברות הביטוח, שאילו מידע זה היה מצוי בידיהן, לא היו מצרפות את המבוטח לפוליסה ולעתים הן אף מבטלות לאלתר את הפוליסה.
סיבה נוספת לדחייה היא טענה כי המבוטח אינו במצב סיעודי. חברות הביטוח ממהרות לשלוח רופא מטעמן ובמימונן לבית המבוטח אשר בודק אותו ולצערנו הרב, לרוב אותם רופאים "מייפים" את מצבו של האדם הסיעודי כדי למצוא סיבות לדחות את התביעה. כך למשל, נתקלנו מספר פעמים בטענה כי מיטתו של המבוטח נקייה וסדיניו אינם מדיפים ריח שתן ומכאן שאין לקבל את טענתו שהוא משתמש בחיתולים למבוגרים.
יש לזכור כי הצורך בכספי הקצבאות הינו צורך דחוף למבוטח ובני משפחתו, וכאשר הופך לסיעודי הוא זקוק בדחיפות למימון לעובד / מטפל סיעוד 24 שעות ביממה ואין לו זמן לנהל משפטים ארוכים בבתי המשפט במשך שנים. בנקודה זו הוא נופל בין הכיסאות ועלול להפסיד כספים רבים.
לצערנו, חברות הביטוח מתייחסות למבוטחים בחשדנות יתרה עד כדי תיוגם כרמאים.
סיבה נוספת לדחייה היא טענת מרמה כך למשל גם אם הגיע רופא מטעם חברת הביטוח ומצא כי אכן המבוטח במצב סיעודי, במקרים רבים תשלח חברת הביטוח חוקרים פרטיים לנסות ו"לתפוס" את המבוטחים מבצעים פעולות שלכאורה מוכיחות שהם רמאים. במקרה כזה תכתוב חברת הביטוח כי " בהתאם למידע שהתקבל בחברתנו עולה כי אינך עונה על הגדרת מקרה הביטוח " ובמלים אחרות – המבוטח רמאי.
ובכן מה ניתן לעשות?
באם המבוטח הינו במצב סיעודי, בשום אופן אין לקבל את התשובה השלילית. יש להבין כי זהו רק שלב ראשון במלחמה מול חברת הביטוח. אנו ממליצים במקרה כזה לגשת בהקדם לעורך דין המתמחה בהגשת תביעות סיעוד אשר יגיש באופן מיידי תביעה לבית המשפט.
במשרד שלנו אנחנו מאמינים שאדם במצב סיעודי זקוק לכסף באופן מיידי ולכן בתיקים המטופלים אצלנו אנחנו מגישים תביעה לבית המשפט ובמקביל מתחילים לנהל מו"מ מהיר ויעיל עם חברת הביטוח או עורך דין מטעמה. מניסיוננו רב השנים בטיפול בהצלחה רבה בתביעות סיעוד, נוכל לומר בבטחה כי לאחר הגשת התביעה ניתן בקלות להגיע למצב שבו חברת הביטוח מתחילה לשלם את הקצבאות (ואף באופן רטרואקטיבי) תוך חודשים ספורים.
לעתים תציע החברה למבוטח ביוזמתה תשלום בתגובה לתביעתו ואולם התשלום עשוי להיות בשיעור 30% לערך מהכספים שמגיעים לו. עצתנו היא בשום אופן לא להתפתות לקחת כספים אלו ללא התייעצות קודמת עם עורכי דין הבקיאים בתחום.
מיהו אדם במצב סיעודי?
אדם סיעודי מוגדר כתלותי וזקוק לסיוע בביצוע פעולות שגרתיות. כדי להיות מוגדר כך, עליו לעמוד במבחן ADL הבוחן את יכולתו או אי-יכולתו לבצע 6 פעולות.
די בכך שאדם אינו מסוגל לבצע 3 מתוך הפעולות כדי לקבל את ההגדרה סיעודי (במקרה של אי-שליטה על סוגרים מספיק לעתים קריטריון נוסף אחד), ולהיות זכאי לקבלת פיצויים,
6 הקריטריונים הם:
קימה ושכיבה על כיסא או מיטה
לבישה ופשיטת בגדים באופן עצמאי
מקלחת עצמאית
אכילה עצמאית
שליטה על סוגרי השתן ו/או הצואה
צורך בסיוע לניידות
קריטריון אחר ונפרד שאינו תלוי במבחני תפקוד ADL קובע כי אדם המוגדר כ"תשוש נפש" יהיה זכאי לקצבת סיעוד. כך למשל חולי אלצהיימר, דמנציה ואנשים הסובלים ממחלות נפש קשות ואינם יכולים לדאוג לעצמם שכן הם זקוקים להשגחה צמודה.
אחוז גבוה מהמבוטחים שמקבלים מכתבי דחיה לצערנו הרב מתייאשים בנקודה זו.
מבוטחים לא פעם נבהלים נוכח טענות חברות הביטוח לפיהן הינם רמאים או שאינם סיעודיים או ששיקרו והסתירו מידע בעת ההצטרפות לפוליסה. התמודדות עם טענות משפטיות ממן זה אינה פשוטה ומבוטח לא יוכל להתמודד בהצלחה לבדו מולן.
מניסיוננו הרב בנושא, בכל התיקים אותם ניהלנו שולמה קצבת סיעוד בסופו של דבר למרות כל הטענות האלו שנשמעות תחילה מפחידות ומרתיעות ואולם לרוב ניתן להתמודד איתם ברגע שהתיק עובר לזירת בתי המשפט.
אנא, אל תהססו לפנות אלינו באם נתקלתם בתשובת דחיה וסירוב של חברת הביטוח הסיעודי לשלם לכם את אשר מגיע לכם. הסיכוי לקבל את הקצבאות לאחר מאבק משפטי קצר הינו גבוה ביותר ואין בעצם מה להפסיד למעט את זכויותיך וכספיך.
**האמור לעיל אינו מהווה יעוץ משפטי.