מהו ביטוח אובדן כושר עבודה?

מדובר בחוזה ביטוח הנותן למבוטח תחליף לשכרו החודשי, במקרה שהוא איבד את כושרו לעבוד. הפוליסה מכסה כל מקרה של אי יכולת לעבוד מכל סיבה שהיא כמו אובדן כושר עבודה הנובע ממצב נפשי ( PTSD מאניה דפרסיה, דיכאון, סכיזופרניה, פסיכוזה, דכאון לאחר לידה, OCD,  ,הפרעת אישיות וכל נכות נפשית או מחלת נפש אחרת), אובדן כושר עבודה הנובע מתאונה, אובדן כושר עבודה הנובע ממחלה (כמו כאבי גב, בעיות אורתופדיות, פריצת דיסק, סרטן, ניוון שרירים, פרקינסון, פרקינסוניזם, סכרת קשה, התקף לב, אי ספיקת לב, אירוע לב, דום נשימה בשינה, פסוריאזיס קשה, טרשת נפוצה, מחלות ראייתיות, איידס, למעט אם אבדן הכושר נגרם עקב סיבה או מקרה שהוחרגו מראש.

בדרך כלל, בהתאם לתנאי חוזה הביטוח, במידה שיוכר המבוטח כממלא אחר התנאים להכרתו ב"אבדן כושר עבודה" ולאחר שימתין המבוטח את תקופת ההמתנה המצוינת בפוליסה, תשלם חברת הביטוח בכל חודש את הסכום (תגמולי הביטוח) לו היא מחויבת בפוליסה. בדרך כלל, כדי שמבוטח ייחשב במצב של אבדן כושר עבודה, יהיה עליו לאבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות .יחד עם זאת, ניתן היום לרכוש הרחבות, במסגרתן יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח גם במצב של אבדן כושר עבודה בשיעור 25% ומעלה.

חברות הביטוח בודקות מהו שיעור אבדן הכושר ומכמתות אותו לאחוזים. יש להבין כי לא מדובר באחוזי נכות רפואית אלא באחוזי כושר עבודה – אחוזי יכולת תפקוד בעבודה. כאשר אומדים את אחוזי אבדן כושר העבודה, יש לקחת בחשבון את סוג עיסוקו של המבוטח, גילו, אופי עבודתו, משך שנות הניסיון שלו בפועל בעיסוקו, ויכולתו (אם בכלל) לשוב לעבודה סדירה.

חשוב לזכור כי בתקופת ההכרה של המבוטח במצב של אבדן כושר עבודה, לא רק שיקבל שכר חודשי מחברת הביטוח (השכר המבוטח לפי תנאי הפוליסה), אלא גם ישוחרר מהצורך לשלם פרמיות ולחסוך כספים במסגרת הפוליסה. לכן, מומלץ בעת רכישת פוליסת אבדן כושר עבודה, 

לוודא כי הפוליסה מכסה הן פיצוי והן שחרור מתשלום פרמיות וחיסכון.

כיצד לפעול במצב של אבדן כושר עבודה?

לאחר שאירע מקרה הביטוח, (מצב של אבדן כושר עבודה עקב מחלה או פציעה וכד'), על פי החוק ועל פי תנאי הפוליסה, על המבוטח להודיע לחברת הביטוח על קרות האירוע הביטוחי. מומלץ להעביר הודעה בכתב לחברת הביטוח ולא לסמוך על הודעה טלפונית. יש למלא טופס תביעה של חברת הביטוח (תביעה לתגמולי ביטוח עקב אבדן כושר עבודה) ולצרף את כל הניירת הרפואית הרלוונטית התומכת במצב אבדן הכושר.

 

 

 

יש חשיבות עליונה למילוי הטפסים, למסמכים שמצורפים ולגרסה הכתובה בטפסים. לטופסי התביעה יש לצרף נתוני השתכרות וחוות דעת רפואיות (במידה שישנן) וחומר רפואי.  במסגרת מילוי טפסי התביעה, יחתום המבוטח על טופס ויתור סודיות רפואית, וזאת כדי לאפשר לחברת הביטוח לאסוף את החומר הרפואי בעניינו כדי שתוכל להכריע בתביעתו.

פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה כוללות בדרך כלל תקופת המתנה. התקופה המקובלת הינה בת שלושה חודשים, אולם ניתן לרכוש הרחבה בתשלום המכונה בשם "פרנצ'יזה", עם רכישת הרחבה זו, יוכל המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח לחודש השני והשלישי של תקופת ההמתנה כך שבעצם תקופת ההמתנה מתקצרת לחודש אחד בלבד, דבר אשר ללא ספק מקל על המבוטח שאינו משתכר.

באם נקלעת למצב של אבדן כושר עבודה, הנך מוזמן למשרדנו לקבלת יעוץ ללא התחייבות. המדובר בתביעות שהן לרוב משמעותיות מבחינת גודל הפיצויים והתגמולים ולכן, לצערנו, חברות הביטוח אינן מקלות על מבוטחיהן בדרך לקבלת תגמולי הביטוח.

**האמור לעיל אינו מהווה יעוץ משפטי.

על פי החוק, חברת הביטוח חייבת לשלם את התגמולים תוך 30 יום מיום קבלת כל המסמכים הנדרשים על ידה. לכן יש להגיש את טפסי התביעה בהקדם האפשרי.

בטפסי התביעה של חברות הביטוח, יתבקש המבוטח להסביר מדוע הוא במצב של אבדן כושר ומאיזה מועד הוא במצב זה.  מומלץ בשלב זה להיוועץ עם עורך דין מומחה בתחום טיפול בתביעות אבדן כושר עבודה.

התיישנות תביעה לאבדן כושר עבודה

מאז שנת 2008 יש לכל השכירים במשק ביטוח אובדן כושר עבודה בין אם כנספח לביטוח הפנסיוני ובין אם כנספח לביטוח המנהלים. ביטוח אובדן כושר עבודה מספק רשת ביטחון עבור עובדים במקרה שהם נכנסים למצב של אובדן כושר עבודה בצורה של שכר חודשי מחברת הביטוח במקום מהמעביד. 

 

יש לזכור כי פוליסת ביטוח, מעניקה למבוטח זכות משפטית מול חברת הביטוח. זכות משפטית זו כפופה לכללי התיישנות וכאשר חולפת תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק, פוקעת הזכות.

תקופת ההתיישנות לעניין תביעת אובדן כושר עבודה

פוליסת ביטוח אינה נחשבת לחוזה רגיל והמחוקק החליט לחוקק חוק ספציפי לעניין זה - חוק חוזה ביטוח. צדדים לפוליסת ביטוח אינם נתפסים כשווים. המבוטח נתפס כחלש מול חברת הביטוח העוצמתית האוחזת בכל הכח בידיה. בניגוד לתפיסה זו, אשר לפיה אמור המחוקק לחזק את מעמד המבוטחים מול חברת הביטוח, סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח קובע תקופת התיישנות בת שלוש שנים בלבד להגשת תביעות על פי פוליסת ביטוח. (לעומת תביעות שאינן על פי פוליסת בהן בד"כ תקופת ההתיישנות היא שבע שנים) חשוב מאוד לציין כי ההתיישנות אינה התיישנות מול חברת הביטוח ורק הגשת תביעה לבית המשפט, תעצור את תקופת ההתיישנות, בעוד פניה לחברת הביטוח או הגשת טפסי תביעה לחברה לא עוצרים את ההתיישנות.

לעניין תגמולי אבדן כושר עבודה, במידה שחברת הביטוח משלמת תגמולים עבור אובדן כושר עבודה ומחליטה להפסיקם מכל סיבה כלשהי, תקופת ההתיישנות מתחילה מחדש מעת הפסקת התשלום.

נהוג להתייחס לעילת אובדן כושר עבודה כעילה מתחדשת. כלומר, עילת אובדן כושר עבודה מתחדשת מדי חודש עקב היותה מצב קבוע, כך שניתן בכל עת לתבוע תגמולים בשל אובדן כושר עבודה שלוש שנים אחורה ללא קשר למועד מקרה הביטוח (כניסה למצב של אבדן כושר עבודה).

בכל מקרה, מומלץ שלא להשתהות ולהגיש בהזדמנות הראשונה את התביעה. במידה שנקלעתם לבעיה מול חברת ביטוח סרבנית, הנכם מוזמנים לפנות למשרדנו ליעוץ ללא התחייבות.

**האמור לעיל אינו מהווה יעוץ משפטי.

!!!לקביעת פגישת ייעוץ ללא עלות וללא התחייבות

פנייתך התקבלה

!!!לקביעת פגישת ייעוץ ללא עלות וללא התחייבות

פנייתך התקבלה