אדם חבוש יושב על כיסא ומושיט יד לכוס

מטרת פוליסת ביטוח אבדן כושר עבודה הינה להגן עליך, המבוטח מפני הסכנות הכרוכות במקרה שתאבד את היכולת שלך לעבוד באופן מלא או חלקי כתוצאה מתאונה או מחלה או פציעה וכו'.

מצב בו המבוטח מוגדר ב"אי כושר עבודה" משתנה מפוליסה לפוליסה ותלוי בחברת הביטוח ובשאלה כיצד היא הגדירה אותו בפוליסה עצמה. חברות הביטוח מוכרות ביטוחי אובדן כושר עבודה שונים ובד"כ השוני בא לידי ביטוי במשך תקופת הביטוח, משך תקופת ההמתנה לתשלום תגמולי הביטוח, הגדרת המקרה הביטוחי (כיצד מוגדר מצב של אבדן כושר עבודה), האם הפוליסה מכסה אבדן כושר חלקי בנוסף למלא, האם הפוליסה מכסה אבדן כושר לעיסוק ספציפי (ביטוח מיקצועי) או עיסוק כללי אחר (עיסוק "סביר").

ברוב פוליסות הביטוח ישנה תקופת המתנה בת שלושה חודשים שרק לאחריה מתחילים להשתלם התגמולים למבוטח אולם לרוב ניתן לרכוש הרחבה אשר תקצר את משך תקופת ההמתנה. תגמולי הביטוח על פי רוב לא יעברו את תקרת 75% מההכנסה בשנה האחרונה לעבודה. יש לשים לב כי העובדה שמבוטח מקבל תגמולי אבדן כושר עבודה ונמצא באי כושר עבודה איננה משחררת אותו באופן אוטומטי מהחובה להמשיך ולשלם פרמיות. הדבר תלוי בסוג הפוליסה. כדי להבטיח שיחרור מהחובה לשלם פרמיות בתקופת אי הכושר יש לרכוש פוליסת ביטוח הכוללת פיצוי ושיחרור להבדיל מפוליסת פיצוי בלבד.

ההגדרה הבסיסית לאבדן כושר העבודה, הקיימת ברוב ביטוחי אובדן כושר עבודה, תבטיח לך כמבוטח זכאות לתשלום תגמולי ביטוח אובדן כושר עבודה במקרה שתאבד את היכולת לעסוק בכל מקצוע שהוא.

בביטוחים לפי עיסוק ספציפי (ביטוח מקצועי) ההגדרה למושג "אי כושר עבודה" היא מצב בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר מלא לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד בכל מקצוע או עיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% לפחות. לעומת זאת, בביטוחים כלליים שאינם מבטחים על פי עיסוק ספציפי, מוגדר המושג "אי כושר עבודה" באופן בו מבוטח ייחשב כבלתי כשיר לעבוד במידה ואינו יכול לעבוד במקצוע או בעיסוק בו עסק בתקופה שקדמה לתאונה או למחלה בשיעור של 75% ובנוסף לכך, הוא אינו יכול לעבוד בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להשכלתו, וכישוריו. לא פעם נדרש ביהמ"ש לפסוק ולהביע את דעתו באשר למושג "עיסוק סביר אחר" כשהוא בוחן את המבוטח, יכולותיו, השכלתו וניסיונו.

על פי רוב מנסות חברות הביטוח להתחמק מתשלום התגמולים בטענה לאי גילוי עובדות מהותיות בעת חיתום הפוליסה כך למשל יכולה חברת הביטוח לטעון כנגד מבוטח כי לא חשף בפניה את מצבו הרפואי לאשורו בעת שרכש את הפוליסה ושאם היה עושה כן, לא היתה מבטחת אותו או לכל הפחות היתה מחריגה את הפוליסה.

מחלוקות נוספות בין מבוטחים לבין חברות הביטוח נוגעות להגדרה של המקרה הביטוחי בעוד חברת הביטוח מנסה לטעון כי מצבו הרפואי של המבוטח אינו מהווה מצב של אי כושר לעבודה.

אנו ממליצים לפנות ליעוץ משפטי בכל הנוגע למחלוקת עם חברת הביטוח באשר לפוליסות אובדן כושר עבודה ולא לקבל את דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח כסוף פסוק.

חברות הביטוח נוהגות לסרב ולדחות תביעות רבות לאובדן כושר עבודה והמצב לעתים קרובות עשוי להשתנות כשנכנס עורך דין המתמחה בתחום לתמונה ומייצג את המבוטח נאמנה..