אדם על כיסא גלגלים

מהו ביטוח אבדן כושר עבודה?

מדובר בחוזה ביטוח הנותן למבוטח תחליף לשכרו החודשי, במקרה שהוא איבד את כושרו לעבוד. הפוליסה מכסה כל מקרה של אבדן כושר לעבוד מכל סיבה שהיא כמו אובדן כושר עבודה הנובע ממצב נפשי (כמו הפרעה בי-פולרית, הפרעה דו קוטבית, מאניה דיפרסיה, דיכאון, סכיזופרניה, פסיכוזה, דכאון לאחר לידה, OCD, הפרעת אישיות וכל נכות נפשית או מחלת נפש אחרת), אובדן כושר עבודה הנובע מתאונה, אובדן כושר עבודה הנובע ממחלה (כמו כאבי גב, בעיות אורטופדיות, פריצת דיסק, סרטן, ניוון שרירים, פרקינסון, פרקינסוניזם, סכרת קשה, התקף לב, אי ספיקת לב, אירוע לב, דום נשימה בשינה, פסוריאזיס קשה, טרשת נפוצה, COPD)   למעט אם אבדן הכושר נגרם עקב סיבה או מקרה שהוחרגו מראש.

בדרך כלל, בהתאם לתנאי חוזה הביטוח, במידה שיוכר המבוטח כממלא אחר התנאים להכרתו ב"אבדן כושר עבודה" ולאחר שימתין המבוטח את תקופת ההמתנה המצויינת בפוליסה, תשלם חברת הביטוח בכל חודש את הסכום (תגמולי הביטוח) לו היא מחוייבת בפוליסה. בדרך כלל, כדי שמבוטח ייחשב במצב של אבדן כושר עבודה, יהיה עליו לאבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות .יחד עם זאת, ניתן היום לרכוש הרחבות, במסגרתן יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח גם במצב של אבדן כושר עבודה בשיעור 25% ומעלה.

חברות הביטוח בודקות מהו שיעור אבדן הכושר ומכמתות אותו לאחוזים. יש להבין כי לא מדובר באחוזי נכות רפואית אלא באחוזי כושר עבודה – אחוזי יכולת תפקוד בעבודה.

כאשר אומדים את אחוזי אבדן כושר העבודה, יש לקחת בחשבון את סוג עיסוקו של המבוטח, גילו, אופי עבודתו, משך שנות הניסיון שלו בפועל בעיסוקו, ויכולתו (אם בכלל) לשוב לעבודה סדירה.

חשוב לזכור כי בתקופת ההכרה של המבוטח במצב של אבדן כושר עבודה, לא רק שיקבל שכר חודשי מחברת הביטוח (השכר המבוטח לפי תנאי הפוליסה), אלא גם ישוחרר מהצורך לשלם פרמיות ולחסוך כספים במסגרת הפוליסה. לכן, מומלץ בעת רכישת פוליסת אבדן כושר עבודה לודא כי הפוליסה מכסה הן פיצוי והן שיחרור מתשלום פרמיות וחיסכון.

כיצד לפעול במצב של אבדן כושר עבודה?

לאחר שאירע מקרה הביטוח, (מצב של אבדן כושר עבודה עקב מחלה או פציעה וכד'), על פי החוק ועל פי תנאי הפוליסה, על המבוטח להודיע לחברת הביטוח על קרות האירוע הביטוחי. מומלץ להעביר הודעה בכתב לחברת הביטוח ולא לסמוך על הודעה טלפונית. יש למלא טופס תביעה של חברת הביטוח (תביעה לתגמולי ביטוח עקב אבדן כושר עבודה) ולצרף את כל הניירת הרפואית הרלוונטית התומכת במצב אבדן הכושר. בטפסי התביעה של חברות הביטוח, יתבקש המבוטח להסביר מדוע הוא במצב של אבדן כושר ומאיזה מועד הוא במצב זה. מומלץ בשלב זה להיוועץ לכל הפחות בסוכן ביטוח טוב אשר מבין בתחום או (עדיף) עם עורך דין המצוי בתחום טיפול בתביעות אבדן כושר עבודה. יש חשיבות עליונה למילוי הטפסים, למסמכים שמצורפים ולגרסה הכתובה בטפסים. לטפסי התביעה יש לצרף נתוני השתכרות וחוות דעת רפואיות (במידה שישנן) וחומר רפואי.

במסגרת מילוי טפסי התביעה, יחתום המבוטח על טופס ויתור סודיות רפואית, וזאת כדי לאפשר לחברת הביטוח לאסוף את החומר הרפואי בעניינו כדי שתוכל להכריע בתביעתו.

על פי החוק, חברת הביטוח חייבת לשלם את התגמולים תוך 30 יום מיום קבלת כל המסמכים הנדרשים על ידה. לכן יש להגיש את טפסי התביעה בהקדם האפשרי.

פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה כוללות בדרך כלל תקופת המתנה. התקופה המקובלת הינה בת שלושה חודשים, אולם ניתן לרכוש הרחבה בתשלום המכונה בשם "פרנצ'יזה", עם רכישת הרחבה זו, יוכל המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח לחודש השני והשלישי של תקופת ההמתנה כך שבעצם תקופת ההתנה מתקצרת לחודש אחד בלבד, דבר אשר ללא ספק מקל על המבוטח שאינו משתכר.

באם נקלעת למצב של אבדן כושר עבודה, הנך מוזמן למשרדנו לקבלת יעוץ ללא התחייבות. המדובר בתביעות שהן לרוב משמעותיות מבחינת גודל הפיצויים והתגמולים ולכן, לצערנו, חברות הביטוח אינן מקלות על מבוטחיהן בדרך לקבלת תגמולי הביטוח.